Toxoplasmose 

Pathologie La Toxoplasmose est une maladie parasitaire le plus souvent bénigne mais potentiellement grave pour le foetus si elle survient chez la femme enceinte. Le risque de transmission materno-foetale du parasite, Toxoplasma gondii, existe si une primo-infection toxoplasmique se produit au cours de la grossesse. La Toxoplasmose congénitale qui en résulte concerne 1 à 2 cas pour 1000 naissances en France.

Chez la femme enceinte

La toxoplasmose est une maladie le plus souvent asymptomatique (80%), et les signes cliniques, lorsqu’ils sont présents, sont peu spécifiques à type de syndrome pseudo-grippal. Les adénopathies cervicales sont plus évocatrices mais le diagnostic est habituellement confirmé par l'analyse sérologique.

Actuellement, la séroprévalence de la toxoplasmose (pourcentage de femmes déjà immunisées pour la toxoplasmose) chez les femmes enceintes en France est de 44 %(1), avec un risque de séroconversion toxoplasmique estimé à environ 5 pour 1000 grossesses.

Les conséquences varient selon l’âge gestationnel au moment de la transmission materno-fœtale du parasite. En début de grossesse, le risque de transmission est peu important mais les conséquences sont le plus souvent sévères : fausses couches spontanées, mort in utero, fœtopathie avec dilatation ventriculaire reconnue par l’échographie et conduisant à discuter une interruption de grossesse. Lorsque l’infection maternelle est tardive, le risque de transmission est élevé mais le retentissement sur le fœtus est généralement moindre, avec parfois une absence de traduction clinique. La complication clinique la plus fréquente est l’apparition d’une choriorétinite. La transmission mère-enfant est en moyenne de 30 % sur toute la durée de la grossesse.

La France a mis en place un programme de prévention depuis 1978 qui rend la sérologie de la toxoplasmose obligatoire dans le cadre du bilan prénuptial. Par ailleurs, elle est également obligatoire lors de la déclaration de grossesse en l’absence d’un résultat antérieur écrit qui permettrait de confirmer une immunité acquise préalablement. En cas de sérologie négative, la législation prévoit de répéter cet examen mensuellement jusqu’à l’accouchement. La femme enceinte doit alors être informée des recommandations prophylactiques hygiénodiététiques.

Dans la surveillance sérologique de la femme enceinte, les techniques immunoenzymatiques sont aujourd'hui les plus utilisées (agglutination et immunofluorescence sont d’utilisation plus limitée). Cependant, en présence de difficultés sérologiques (définition exacte du statut immunitaire en cas de taux faible d'anticorps, datation de la séroconversion par rapport au début de grossesse, confirmation d'une séroconversion atypique,…), ces techniques de première intention doivent être complétées par d'autres techniques généralement réservées à des laboratoires spécialisés (dye test, avidité des IgG, recherche d’IgA antitoxoplasmiques…).

En cas de séroconversion avérée en cours de grossesse, les patientes bénéficient d’investigations particulières afin de dépister les enfants atteints (surveillance échographique régulière, dépistage anténatal par amniocentèse, bilan néonatal avec examens biologiques spécialisées) et ainsi de proposer un traitement.

Un traitement maternel par spiramycine est délivré à la femme enceinte dès la matérialisation d’une séroconversion dans le but de diminuer le risque de transmission fœtale et /ou la gravité des séquelles.

Un diagnostic anténatal par amniocentèse est réalisable dès 18 semaines d’aménorrhée et associe le plus souvent les techniques de biologie moléculaire (PCR) à l’inoculation à la souris. Il ne peut être fait que dans les laboratoires agréés. En cas de positivité, un traitement curatif associant pyriméthamine et sulfamide sera administré à la femme enceinte à la place de la spiramycine afin de traiter l’enfant in utero et éviter l’alternative d’une interruption thérapeutique de grossesse en l’absence d’anomalies échographiques.

Si celui-ci est négatif, la spiramycine sera poursuivie jusqu’à l’accouchement.

A la naissance, un bilan complet sera réalisé chez tout enfant à risque, associant des techniques parasitologiques directes (inoculation du placenta à la souris, PCR..) et immunologiques : tests classiques, recherche d’IgM et/ou d’IgA spécifiques dans le sérum de l’enfant couplés éventuellement à des tests analytiques comme la comparaison des profils immunologiques mère-enfant permettant de mettre en évidence la synthèse de systèmes précipitants propres à l’enfant (western blot, ELIFA).

L’enfant s’il est atteint bénéficiera également d’un traitement par pyriméthamine et sulfamide même en l’absence de symptomatologie clinique évocatrice pour une durée d’au moins un an.

Si le bilan néonatal est négatif et le suivi immunologique rassurant, l’enfant pourra sortir du bilan de surveillance dès que les anticorps IgG antitoxoplasmiques transmis par la mère se seront complètement négativés, soit au bout de 9 à 12 mois de vie.